前言

颈椎后纵韧带骨化症（OPLL）是由于颈椎后纵韧带异位成骨，骨化物压迫椎管内神经组织导致的疾病。患者症状主要包括四肢与躯干感觉和运动功能障碍，严重者甚至出现瘫痪和大小便失禁。目前对于OPLL的手术治疗策略尚无共识，通常认为，椎管狭窄率大于60%的严重OPLL采用后路减压手术治疗效果不佳。而前路减压手术通过从前方切除骨化物实现神经减压，其减压效果直接，但切除骨化物时操作难度较高，面临的脑脊液漏和神经损伤的风险较大。上海长征医院史建刚教授团队针对严重OPLL，原创性地提出了“椎体骨化物复合体”理念，并设计了具有自主知识产权的临床新技术——颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术（ACAF），既有前路直接减压的手术疗效，同时具有后路减压的安全性。

手术流程

01

麻醉及体位

采用全身麻醉，对涉及C3椎体以上节段采用经鼻气管插管，C3椎体以下可采用经口气管插管。患者取仰卧位，肩下垫枕，颈后垫软垫使颈部略仰伸，不要过分后仰，以免导致气管张力过高，影响术中显露。

02

显露

根据手术节段长度及患者颈部条件决定选择横切口或纵切口。采用常规Smith-Peterson入路显露椎前间隙，显露椎前间隙后，椎体钉定位。使用双极电凝对前纵韧带上的血管进行预凝止血，用电刀及锐利的神经剥离子由骨膜下向外侧剥离颈长肌至钩椎关节外缘，再用电刀及骨蜡充分止血。

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显露操作示意图

03

任何时代，美好之物都与金钱和闲暇无关。创造出最美之物的，总是那些经过打磨的感知力，着眼于日常生活的目光，以及不懈努力的双手。

处理椎间隙

使用三关节咬骨钳去除目标间隙及椎体前缘骨赘，依次使用尖刀、刮匙和髓核钳彻底去除椎间盘，用枪钳咬除椎间隙后缘增生骨赘，显露后纵韧带。提拉节段内的椎间隙的处理仅需要显露后纵韧带。对于提拉首、尾两端椎间隙，使用神经剥离钩寻找后纵韧带的薄弱点突破后，挑起后纵韧带并用尖刀切开。使用挂勺及枪钳咬除椎间隙后纵韧带，显露硬脊膜。此时需注意，仅需切除头尾两端椎间隙的后纵韧带，骨化物所在的各节段椎间隙后纵韧带无需切除。

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处理椎间隙操作示意图

04

去除椎体前部骨质

使用三关节咬骨钳根据各节段骨化物厚度去除椎体前部骨质，自体碎骨留作后续植骨用。预装一块钛板并使用测深测量各椎体前缘与钛板间的距离，判断是否满足提拉距离。取下钛板，对前部骨质去除不足的椎体使用磨钻或超声骨刀进行修整。

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去除椎体前部骨质操作示意图

05

椎体对侧开槽

首先在术者对侧进行单侧开槽。根据术前测量骨化物的宽度，向外1mm作为开槽边界，一般两侧开槽间距在18mm~20mm，可使用高速磨钻、超声骨刀或咬骨钳进行开槽，槽宽约1.5mm~2mm，至椎体后壁皮质后，使用1mm枪钳从两侧椎间隙向椎体中部逐渐咬除剩余椎体后壁。使用骨蜡及明胶海绵止血。

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椎体对侧开槽操作示意图

06

安装钛板和椎间融合器

根据试模测量各椎间隙大小，于各间隙安装填塞有自体骨的椎间融合器，注意椎间融合器高度需大小合适。将预弯的合适长度的钛板放置于椎体前缘，用钻头及丝攻预处理钉道后，安装椎体钉。此处注意将需提拉的椎体上的椎体钉尾拧至贴合钛板即可，此时不做提拉尝试。

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安装钛板和椎间融合器操作示意图

07

椎体同侧开槽

在完成钛板和椎间融合器的安装后，再进行术者同侧的开槽操作。上述步骤完成后，使用神经钩子探查椎体骨化物复合体与脊柱间的硬性连接是否完全断开，判断提拉过程中是否存在骨性阻挡。

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椎体同侧开槽操作示意图

08

椎体骨化物复合体前移

在确定椎体骨化物复合体完全游离后，使用多把椎体钉起子同时拧紧需提拉节段的椎体钉，可观察到椎体逐渐前移。如未观察到椎体前移或前移受阻时，需停止提拉，探查椎体骨化物复合体四周是否残留未断开骨质。

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椎体骨化物复合体前移操作示意图

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手术减压效果示意图

09

植骨、止血、关闭切口及术后制动

在两侧开槽内进行植骨，仔细止血后冲洗术野，留置1~2根引流管，逐层关闭手术创口。术后使用头颈胸支具固定3个月，以保证术后早期下床活动及骨质融合。

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